Форми медичної документації

Офіційні форми документів http://mozdocs.kiev.ua/index.php?nav=8

Акт визначення причинного зв‘язку смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом-168-2/o

Акт констатації біологічної смерті-017/o

Акт констатації смерті на підставі смерті мозку-012/o

Акт про вилучення органів і тканин у донора-трупа для трансплантації-033/o

Акт психіатричного огляду засудженого-101/o

Акт психіатричного огляду особи, яка перебувала на примусовому лікуванні-104/o

Акт стаціонарної, амбулаторної, заочної, посмертної судово-психіатричної експертизи-100/o

Виписка із карти розвитку новонародженого-097-1/o

Виписка із медичної карти амбулаторного, (стаціонарного) хворого-027/o

Виписка із медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення-027-1/o

Висновок Комісії Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів-028-3/o

Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома-039/о

ВІДОМІСТЬ обліку відвідувань до лікаря загальної практики / сімейного лікаря мешканців сільських населених пунктів дільниці-039-10/o

Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого-025-1/о

Довідка для одержання путівки-070/о

Довідка для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування-147/o

Довідка на випадок травматизму на транспорті-136/o

Довідка про причинний зв‘язок смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом-168-1/o

Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації-094-1/о

ДОВІДКА про тимчасову непрацездатність в зв’язку з побутовою травмою, операцією аборту-095-1/o

Довідка про тимчасову непрацездатність студента, учня технікуму, профтехучилища, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує школу, дитячий дошкільний заклад-095/o

Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення-058/o

ЕТИКЕТКА на флакон з кістковим мозком, заготовленим для заморожування-034/o

ЕТИКЕТКА на флакон з кістковим мозком, розмороженим для трансплантації-041/o

ЖУРНАЛ ВІДМОВЛЕНЬ В ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ-001-1/o

Журнал для реєстрації Висновків Комісії Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів-035-1/o

Журнал запису амбулаторних операцій-069/о

Журнал запису висновків лікарсько-консультативної комісії-035/o

Журнал запису звертань про невідкладну медичну допомогу-115/o

Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі-008/o

Журнал запису пологів у стаціонарі-010/o

Журнал запису пологової допомоги вдома-032/о

Журнал запису рентгенологічних досліджень-050/o

Журнал комісії по медичному огляду водіїв для визначення їх придатності до керування транспортом-144/о

Журнал медичного обслуговування фізкультурних заходів -068/о

Журнал обліку антиретровірусних препаратів в закладах охорони здоров’я-510/o

Журнал обліку антиретровірусних препаратів у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров’я-510-1/o

ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ВИЛУЧЕННЯ ДОНОРСЬКИХ ОРГАНІВ ТА ТКАНИН З МЕТОЮ ПОДАЛЬШОЇ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ-059/o

Журнал обліку випадків перинатальної смерті-153/o

Журнал обліку документації щодо розгляду питання про причинний зв‘язок смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом-168/o

ЖУРНАЛ обліку допологових патронажів вагітних-111-1/o

Журнал обліку замороженого кісткового мозку, що знаходиться на зберіганні-024/o

Журнал обліку збору ретроплацентарної крові-006/o

Журнал обліку інфекційних захворювань-060/o

Журнал обліку новонароджених у відділенні (палаті)-102/o

Журнал обліку новонароджених-152/o

Журнал обліку перебування хворих в денному стаціонарі, стаціонарі вдома-001-3/o

Журнал обліку передрейсових оглядів водіїв і передзмінних оглядів робочих-139/о

Журнал обліку померлих-151/o

Журнал обліку приймання вагітних, роділь та породіль-002/o

ЖУРНАЛ обліку прийому хворих в стаціонар-001/о

Журнал обліку профілактичних оглядів лікаря стоматолога-049/о

Журнал обліку профілактичних щеплень-064/о

Журнал обліку процедур-029/o

Журнал обліку роботи з гігієнічного виховання населення-038/o

Журнал обліку роботи кабінету інфекційних захворювань -128/о

Журнал обліку технічного обслуговування та ремонту ендоскопічної апаратури-046-1/o

ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ХВОРИХ, ЯКИМ НАДАНА ЛІКУВАЛЬНА ВІДПУСТКА-001-2/o

Журнал протоколів проведення імунохроматографічного дослідження швидкими тестами (CITO TEST)-498-3/o

Журнал реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом-108-1/o

ЖУРНАЛ реєстрації акта про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров’я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину-103-2/o

ЖУРНАЛ реєстрації амбулаторних хворих-074/o

Журнал реєстрації виданих (отриманих) банків медичних довідок про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників цнтральних органів виконавчої влади, а також голів місцевитх державних адміністрацій-133-1/o

Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних довідок для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи -127-1/о

Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних довідок про проходження обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів-122-3/o

Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних посвідчень водія-143-1/о

Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків сертифікатів про проходження -наркологічного огляду-140-1/о

ЖУРНАЛ реєстрації виданих (отриманих) бланківМедичної довідки щодо придатності до керування транспортним засобом-083-4/o

Журнал реєстрації виданих (отриманих) довідок для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування-147-1/o

ЖУРНАЛ реєстрації виданих медичних довідок про стан здоров'я громадян України, які виїжджають за кордон-082-1/o

Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень-046/o

Журнал реєстрації листків непрацездатності-036/o

Журнал реєстрації медичних оглядів для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння-129-1/о

Журнал реєстрації медичної допомоги, яка надається на заняттях фізичної культури і спортивних заходах-067/о

Журнал реєстрації надходження і видачі трупів-015/o

Журнал реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії -056/о

Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин-009/o

ЖУРНАЛ реєстрації прийому викликів та їх виконання відділенням екстреної та планово-консультативної допомоги-117/o

ЖУРНАЛ реєстрації радіоізотопних досліджень-049-1/o

Журнал реєстрації стаціонарної і амбулаторної судово-психіатричної експертизи-105/o

ЖУРНАЛ реєстрації ультразвукових досліджень-048/o

ЖУРНАЛ реєстрації функціональних досліджень-047/o

Журнал реєстрацій висновків медичних комісій по огляду громадян, які направляються на роботу в порядку організованого набору і громадського призову-083-2/0

ЖУРНАЛ щозмінного передрейсового та післярейсового медичних оглядів водіїв-137-2/o

ЖУРНАЛ/КАРТА медичної допомоги сім’ям-074-1/o

Журналу обліку надання медичної допомоги при надзвичайних ситуаціях-156/o

Зведена відомість обліку вперше зареєстрованих травм та отруєнь в даному лікувальному закладі-071-2/о

Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дітей до 14 років включно)-071/о

Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дорослого та підліткового населення)-071-1/о

Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі-071-3/o

Зведена відомість обліку руху хворих і ліжкового фонду в стаціонарі , відділенні або профілю ліжок-016/o

Зошит обліку роботи вдома дільничної (патронажної) медичної сестри (акушерки)-116/о

Іменний список призовників-054/о

Індивідуальна карта вагітної і породіллі -111/о

Історія пологів-096/o

Історія розвитку дитини-112/о

Карта алергологічного дослідження-134/о

Карта антибактеріального лікування (до медичної карти) хворого на туберкульоз-081-1/о

Карта дільничної медсестри протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозного диспансерного відділення (кабінету) лікарні (поліклініки)-085/о

Карта донора (трупа)-021/o

Карта звернення за антирабічною допомогою-045/о

Карта імунізації-063-1/о

КАРТА кандидата на трансплантацію-094-2/o

Карта обліку вилучення тканин-018/o

Карта обліку диспансеризації-131/о

КАРТА обліку процедур гемодіалізу-150/o

Карта обстеження дитини (підлітка) з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ-055/о

Карта профілактичних флюорографічних досліджень -052/о

Карта профілактичних щеплень -063/о

Карта розвитку новонародженого-097/o

Карта хворого , який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури-042/o

Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома-003-2/о

КАРТА хворого з імплантованим електрокардіостимулятором-073/o

Карта хворого, який лікується в фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті)-044/o

Карта хворого, який підлягає лікуванню променевої терапії-051/o

КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ ЧИ ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ ПРИ МЕДИЧНОМУ ЗАСТОСУВАННІ-137/o

Картка особи, яка підлягає медичному огляду -123/о

Карточка попереднього запису на прийом до лікаря -040/о

Карточка хворого цукровим діабетом-132/о

Книга запису викликів лікарів додому -031/о

Книга запису роботи юрисконсульта закладу охорони здоров'я-087/о

Консультативний висновок спеціаліста-028/o

Контрольна карта диспансерного нагляду за особами групи ризику розвитку профпатології і з професійними захворюваннями-030-3/о

Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин-030-1/о

Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз-030-4/о

Контрольна карта диспансерного нагляду-030/о

Контрольний журнал реєстрації групи крові і резус-приналежності-127-2/o

Листок лікарських призначень-003-4/o

Листок непрацездатності-Б/Н

Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару-007/o

Листок основних показників стану хворого, який знаходиться в відділенні (палаті) анестезіології і інтенсивної терапії-011/o

Листок очікування реципієнтів на пересадку органів-094/o

ЛИСТОК призначень лікарями наркотичних і психотропних лікарських засобів та виконання цих призначень-091/o

Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин-005/o

Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)-037/о

Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта-037-2/о

Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда-037-1/о

Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть-106-2/o

Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть-106-2/o-95

Лікарське свідоцтво про смерть-106/o

Лікарське свідоцтво про смерть-106/o-95

Лікарський висновок про переведення вагітної на іншу роботу-084/0

Лікарсько-контрольна карта диспансерного нагляду спортсмена -062/о

Лікарсько-контрольна карта фізкультурника і спортсмена -061/о

Лікувальна карта призовника і відрізний талон лікувальної карти призовника -053/о

Медична довідка (для від'їжджаючого за кордон) і корінець до медичної довідки-082/о

Медична довідка (лікарський професійно- консультативний висновок) -086/о

Медична довідка для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи-127/о

Медична довідка на учня, який від`їжджає в оздоровчий табір-079/о

Медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу-103-1/o

Медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу-103-1/o-96

Медична довідка про проходження обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів-122-2/o

Медична довідка про стан здоров'я дитини, яка виїжджає за кордон на відпочинок та оздоровлення-079-1/o

МЕДИЧНА ДОВІДКА про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників центральних органів виконавчої влади, а також голів місцевих державних адміністрацій-133/o

МЕДИЧНА ДОВІДКА щодо придатності до керування транспортним засобом -083/о

Медична карта амбулаторного хворого-025/о

Медична карта дитини (для школи, школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садку) -026/о

Медична карта огляду водія (кандидата у водії) транспорту-142/о

Медична карта переривання вагітності-003-1/o

Медична карта профілактичного наркологічного огляду-145/о

Медична карта стаціонарного хворого-003/o

Медична карта стоматологічного хворого-043/о

Медична карта студента -025-3/о

Медична карта хворого венеричним захворюванням-065/о

Медична карта хворого грибковим захворюванням-065-1/о

Медична карта хворого на туберкульоз-081/о

Медичне свідоцтво про народження-103/o

Медичне свідоцтво про народження-103/o-95

Медичний висновок на дитину (підлітка) -інваліда з дитинства у віці до 16 років-080/о

Медичний паспорт сім’ї-025-8/o

Направлення в санаторій для хворих на туберкульоз-078/о

Направлення на госпіталізацію вагітної для штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів-002-1/o

Направлення на добровільне медичне обстеження особи, яка подала заяву про реєстрацію шлюбу-147-2/o

Направлення на Комісію Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів-028-2/o

Направлення на консультацію, в діагностичні кабінети, в лабораторії та результат обстежень-028-1/o

Направлення на МСЕК-088/o

Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника -093/о

Направлення на патологогістологічне дослідження-014/o

Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення лікарні-113/o

ПАСПОРТ на гомотрансплантант-020/o

Паспорт хворого алергічним захворюванням-135/о

Первинний огляд анестезіолога і протокол загального знеболювання -003-3/o

Повідомлення на дитину з вродженими вадами розвитку-149-1/o-03

Повідомлення про вагітну, в крові якої виявлені антитіла до ВІЛ-501-1/o

Повідомлення про взяття на облік та уточнення інфекційного статусу дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою-501-3/o

Повідомлення про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз-089-1/o

ПОВІДОМЛЕННЯ про випадок пересадки органа-019/o

ПОВІДОМЛЕННЯ про дитину з вродженими вадами розвитку (ВВР) та множинними дизморфіями, хромосомною і спадковою патологією-149-2/o

Повідомлення про закінчення вагітності у ВІЛ-інфікованої жінки-501-2/o

ПОВІДОМЛЕННЯ про звернення чи доставку до медичного закладу для надання медичної допомоги осіб з тілесними ушкодженнями чи отруєнням, отриманими під час пожежі (її вторинних проявів), або тих, що померли від травм і впливу небезпечних факторів пожежі-092-1/o

Повідомлення про зміни в Реєстраційній карті ВІЛ-інфікованої особи-502-2/o

Повідомлення про результат лікування безпліддя-099/o

Повідомлення про результати сероепідеміологічного моніторингу поширення ВІЛ-502-3/o

ПОВІДОМЛЕННЯ про травму невиробничого характеру-092/o

Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу або його рецидиву-089/o

Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости-089-2/o

Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення-090/o

Посвідчення водія про проходження медичної підготовки-143/о

Посвідчення про проходження навчання сучасним методам проведення профілактичних наркологічних оглядів-146/о

Посімейний журнал дільниці лікаря загальної практики — сімейного лікаря-025-8-1/o

Протокол (карта) патологоанатомічного дослідження-013/o

Протокол медичного огляду для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння-129/о

Протокол обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів-122-1/o

Протокол патолого-анатомічного дослідження посліду-013-1/o

Протокол патолого-анатомічного дослідження трупа плода, мертвонародженого, новонародженого, дитини першого року життя-013-2/o

Протокол переливання крові та її компонентів-003-5/o

Протокол про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення-027-2/o

Путівка в дитячий санаторій-077/о

Реєстраційна генетична карта-149/o

Реєстраційна карта вагітної, яка хворіє на цукровий діабет-057/o

Реєстраційна карта ВІЛ-інфікованої особи-502-1/o

Реєстраційна карта дитини, яка хвора на цукровий діабет-136-2/o

реєстраційна карта хворого з порушенням росту, що потребує лікування гормоном росту-149-3/o

Реєстраційна карта хворого з хронічною хворобою нирок (ХХН) або трансплантованою ниркою-167/o

Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення-030-6/о

Санаторно-курортна карта для дітей і підлітків-076/о

Санаторно-курортна карта-072/о

Свідоцтво про право на проведення передрейсових (післярейсових) медичних оглядів водіїв транспортних засобів-141/о

Сертифікат про проходження наркологічного огляду-140/о

СИНАДІАБ Основний інформаційний лист-136-1/o

Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду-122/о

Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару-066-1/o

Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару-066/o

СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН № 3-168-3/o

Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів-025-2/о

Статистичний талон на хворого, який знятий з диспансерного нагляду психо*неврологічного/ наркологічного закладу-030-2/о

Супровідного листка станції швидкої медичної допомоги-114/o

Талон амбулаторного пацієнта (скорочений варіант)-025-7/о

Талон амбулаторного пацієнта в закладі загальної лікарської практики/сімейної медицини-025-6-1/o

Талон амбулаторного пацієнта при наданні консультативної поліклінічної допомоги-025-5/o

Талон амбулаторного пацієнта-025-6/о

Талон на прийом до лікаря-025-4/о

Температурний листок-004/o

Термінове повідомлення про надання медичної допомоги при надзвичайній ситуації-155/o

Термінове повідомлення про надання медичної допомоги при надзвичайній ситуації (НС) (уточнене, або заключне)-155-1/o

Фельдшерська довідка про смерть-106-1/o

Фельдшерська довідка про смерть-106-1/o-95

ШОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної діагностики-039-9/o

Щоденник обліку роботи ендоскопічного відділення (кабінету)-039-6/o

ЩОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики-039-8/o

ЩОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) функціональної діагностики-039-7/o

Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)-039-2/о

Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта-039-3/о

Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда-039-4/о

ЩОДЕННИК обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету)-039-5/o

Щоденник роботи станції (відділення, об’єднання) швидкої медичної допомоги-115-1/o

№ п/п Найменування форми Номер форми

1. Листок непрацездатності Б/Н

2. ЖУРНАЛ обліку прийому хворих в стаціонар 001/о

3. ЖУРНАЛ ВІДМОВЛЕНЬ В ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ 001-1/o

4. ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ХВОРИХ, ЯКИМ НАДАНА ЛІКУВАЛЬНА ВІДПУСТКА 001-2/o

5. Журнал обліку перебування хворих в денному стаціонарі, стаціонарі вдома 001-3/o

6. Журнал обліку приймання вагітних, роділь та породіль 002/o

7. Направлення на госпіталізацію вагітної для штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів 002-1/o

8. Медична карта стаціонарного хворого 003/o

9. Медична карта переривання вагітності 003-1/o

10. Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома 003-2/о

11. Первинний огляд анестезіолога і протокол загального знеболювання 003-3/o

12. Листок лікарських призначень 003-4/o

13. Протокол переливання крові та її компонентів 003-5/o

14. Температурний листок 004/o

15. Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин 005/o

16. Журнал обліку збору ретроплацентарної крові 006/o

17. Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару 007/o

18. Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі 008/o

19. Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин 009/o

20. Журнал запису пологів у стаціонарі 010/o

21. Листок основних показників стану хворого, який знаходиться в відділенні (палаті) анестезіології і інтенсивної терапії 011/o

22. Акт констатації смерті на підставі смерті мозку 012/o

23. Протокол (карта) патологоанатомічного дослідження 013/o

24. Протокол патолого-анатомічного дослідження посліду 013-1/o

25. Протокол патолого-анатомічного дослідження трупа плода, мертвонародженого, новонародженого, дитини першого року життя 013-2/o

26. Направлення на патологогістологічне дослідження 014/o

27. Журнал реєстрації надходження і видачі трупів 015/o

28. Зведена відомість обліку руху хворих і ліжкового фонду в стаціонарі , відділенні або профілю ліжок 016/o

29. Акт констатації біологічної смерті 017/o

30. Карта обліку вилучення тканин 018/o

31. ПОВІДОМЛЕННЯ про випадок пересадки органа 019/o

32. ПАСПОРТ на гомотрансплантант 020/o

33. Карта донора (трупа) 021/o

34. Журнал обліку замороженого кісткового мозку, що знаходиться на зберіганні 024/o

35. Медична карта амбулаторного хворого 025/о

36. Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого 025-1/о

37. Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів 025-2/о

38. Медична карта студента 025-3/о

39. Талон на прийом до лікаря 025-4/о

40. Талон амбулаторного пацієнта при наданні консультативної поліклінічної допомоги 025-5/o

41. Талон амбулаторного пацієнта 025-6/о

42. Талон амбулаторного пацієнта в закладі загальної лікарської практики/сімейної медицини 025-6-1/o

43. Талон амбулаторного пацієнта (скорочений варіант) 025-7/о

44. Медичний паспорт сім’ї 025-8/o

45. Посімейний журнал дільниці лікаря загальної практики — сімейного лікаря 025-8-1/o

46. Медична карта дитини (для школи, школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садку) 026/о

47. Виписка із медичної карти амбулаторного, (стаціонарного) хворого 027/o

48. Виписка із медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення 027-1/o

49. Протокол про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення 027-2/o

50. Консультативний висновок спеціаліста 028/o

51. Направлення на консультацію, в діагностичні кабінети, в лабораторії та результат обстежень 028-1/o

52. Направлення на Комісію Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів 028-2/o

53. Висновок Комісії Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів 028-3/o

54. Журнал обліку процедур 029/o

55. Контрольна карта диспансерного нагляду 030/о

56. Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин 030-1/о

57. Статистичний талон на хворого, який знятий з диспансерного нагляду психоневрологічного/ наркологічного закладу 030-2/о

58. Контрольна карта диспансерного нагляду за особами групи ризику розвитку профпатології і з професійними захворюваннями 030-3/о

59. Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз 030-4/о

60. Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення 030-6/о

61. Книга запису викликів лікарів додому 031/о

62. Журнал запису пологової допомоги вдома 032/о

63. Акт про вилучення органів і тканин у донора-трупа для трансплантації 033/o

64. ЕТИКЕТКА на флакон з кістковим мозком, заготовленим для заморожування 034/o

65. Журнал запису висновків лікарсько-консультативної комісії 035/o

66. Журнал для реєстрації Висновків Комісії Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів 035-1/o

67. Журнал реєстрації листків непрацездатності 036/o

68. Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) 037/о

69. Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда 037-1/о

70. Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта 037-2/о

71. Журнал обліку роботи з гігієнічного виховання населення 038/o

72. Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома 039/о

73. Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) 039-2/о

74. Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта 039-3/о

75. Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда 039-4/о

76. ЩОДЕННИК обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету) 039-5/o

77. Щоденник обліку роботи ендоскопічного відділення (кабінету) 039-6/o

78. ЩОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) функціональної діагностики 039-7/o

79. ЩОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики 039-8/o

80. ШОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної діагностики 039-9/o

81. ВІДОМІСТЬ обліку відвідувань до лікаря загальної практики / сімейного лікаря мешканців сільських населених пунктів дільниці 039-10/o

82. Карточка попереднього запису на прийом до лікаря 040/о

83. ЕТИКЕТКА на флакон з кістковим мозком, розмороженим для трансплантації 041/o

84. Карта хворого , який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури 042/o

85. Медична карта стоматологічного хворого 043/о

86. Карта хворого, який лікується в фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті) 044/o

87. Карта звернення за антирабічною допомогою 045/о

88. Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень 046/o

89. Журнал обліку технічного обслуговування та ремонту ендоскопічної апаратури 046-1/o

90. ЖУРНАЛ реєстрації функціональних досліджень 047/o

91. ЖУРНАЛ реєстрації ультразвукових досліджень 048/o

92. Журнал обліку профілактичних оглядів лікаря стоматолога 049/о

93. ЖУРНАЛ реєстрації радіоізотопних досліджень 049-1/o

94. Журнал запису рентгенологічних досліджень 050/o

95. Карта хворого, який підлягає лікуванню променевої терапії 051/o

96. Карта профілактичних флюорографічних досліджень 052/о

97. Лікувальна карта призовника і відрізний талон лікувальної карти призовника 053/о

98. Іменний список призовників 054/о

99. Карта обстеження дитини (підлітка) з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ 055/о

100. Журнал реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії 056/о

101. Реєстраційна карта вагітної, яка хворіє на цукровий діабет 057/o

102. Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення 058/o

103. ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ВИЛУЧЕННЯ ДОНОРСЬКИХ ОРГАНІВ ТА ТКАНИН З МЕТОЮ ПОДАЛЬШОЇ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ 059/o

104. Журнал обліку інфекційних захворювань 060/o

105. Лікарсько-контрольна карта фізкультурника і спортсмена 061/о

106. Лікарсько-контрольна карта диспансерного нагляду спортсмена 062/о

107. Карта профілактичних щеплень 063/о

108. Карта імунізації 063-1/о

109. Журнал обліку профілактичних щеплень 064/о

110. Медична карта хворого венеричним захворюванням 065/о

111. Медична карта хворого грибковим захворюванням 065-1/о

112. Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару 066/o

113. Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару 066-1/o

114. Журнал реєстрації медичної допомоги, яка надається на заняттях фізичної культури і спортивних заходах 067/о

115. Журнал медичного обслуговування фізкультурних заходів 068/о

116. Журнал запису амбулаторних операцій 069/о

117. Довідка для одержання путівки 070/о

118. Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дітей до 14 років включно) 071/о

119. Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дорослого та підліткового населення) 071-1/о

120. Зведена відомість обліку вперше зареєстрованих травм та отруєнь в даному лікувальному закладі 071-2/о

121. Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі 071-3/o

122. Санаторно-курортна карта 072/о

123. КАРТА хворого з імплантованим електрокардіостимулятором 073/o

124. ЖУРНАЛ реєстрації амбулаторних хворих 074/o

125. ЖУРНАЛ/КАРТА медичної допомоги сім’ям 074-1/o

126. Санаторно-курортна карта для дітей і підлітків 076/о

127. Путівка в дитячий санаторій 077/о

128. Направлення в санаторій для хворих на туберкульоз 078/о

129. Медична довідка на учня, який від`їжджає в оздоровчий табір 079/о

130. Медична довідка про стан здоров'я дитини, яка виїжджає за кордон на відпочинок та оздоровлення 079-1/o

131. Медичний висновок на дитину (підлітка) -інваліда з дитинства у віці до 16 років 080/о

132. Медична карта хворого на туберкульоз 081/о

133. Карта антибактеріального лікування (до медичної карти) хворого на туберкульоз 081-1/о

134. Медична довідка (для від'їжджаючого за кордон) і корінець до медичної довідки 082/о

135. ЖУРНАЛ реєстрації виданих медичних довідок про стан здоров'я громадян України, які виїжджають за кордон 082-1/o

136. МЕДИЧНА ДОВІДКА щодо придатності до керування транспортним засобом 083/о

137. Журнал реєстрацій висновків медичних комісій по огляду громадян, які направляються на роботу в порядку організованого набору і громадського призову 083-2/0

138. ЖУРНАЛ реєстрації виданих (отриманих) бланківМедичної довідки щодо придатності до керування транспортним засобом 083-4/o

139. Лікарський висновок про переведення вагітної на іншу роботу 084/0

140. Карта дільничної медсестри протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозного диспансерного відділення (кабінету) лікарні (поліклініки) 085/о

141. Медична довідка (лікарський професійно- консультативний висновок) 086/о

142. Книга запису роботи юрисконсульта закладу охорони здоров'я 087/о

143. Направлення на МСЕК 088/o

144. Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу або його рецидиву 089/o

145. Повідомлення про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз 089-1/o

146. Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости 089-2/o

147. Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення 090/o

148. ЛИСТОК призначень лікарями наркотичних і психотропних лікарських засобів та виконання цих призначень 091/o

149. ПОВІДОМЛЕННЯ про травму невиробничого характеру 092/o

150. ПОВІДОМЛЕННЯ про звернення чи доставку до медичного закладу для надання медичної допомоги осіб з тілесними ушкодженнями чи отруєнням, отриманими під час пожежі (її вторинних проявів), або тих, що померли від травм і впливу небезпечних факторів пожежі 092-1/o

151. Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника 093/о

152. Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації 094-1/о

153. Листок очікування реципієнтів на пересадку органів 094/o

154. КАРТА кандидата на трансплантацію 094-2/o

155. Довідка про тимчасову непрацездатність студента, учня технікуму, профтехучилища, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує школу, дитячий дошкільний заклад 095/o

156. ДОВІДКА про тимчасову непрацездатність в зв’язку з побутовою травмою, операцією аборту 095-1/o

157. Історія пологів 096/o

158. Карта розвитку новонародженого 097/o

159. Виписка із карти розвитку новонародженого 097-1/o

160. Повідомлення про результат лікування безпліддя 099/o

161. Акт стаціонарної, амбулаторної, заочної, посмертної судово-психіатричної експертизи 100/o

162. Акт психіатричного огляду засудженого 101/o

163. Журнал обліку новонароджених у відділенні (палаті) 102/o

164. Медичне свідоцтво про народження 103/o

165. Медичне свідоцтво про народження 103/o-95

166. Медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу 103-1/o

167. Медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу 103-1/o-96

168. ЖУРНАЛ реєстрації акта про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров’я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину 103-2/o

169. Акт психіатричного огляду особи, яка перебувала на примусовому лікуванні 104/o

170. Журнал реєстрації стаціонарної і амбулаторної судово-психіатричної експертизи 105/o

171. Лікарське свідоцтво про смерть 106/o

172. Лікарське свідоцтво про смерть 106/o-95

173. Фельдшерська довідка про смерть 106-1/o

174. Фельдшерська довідка про смерть 106-1/o-95

175. Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть 106-2/o

176. Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть 106-2/o-95

177. Журнал реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом 108-1/o

178. Індивідуальна карта вагітної і породіллі 111/о

179. ЖУРНАЛ обліку допологових патронажів вагітних 111-1/o

180. Історія розвитку дитини 112/о

181. Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення лікарні 113/o

182. Супровідного листка станції швидкої медичної допомоги 114/o

183. Журнал запису звертань про невідкладну медичну допомогу 115/o

184. Щоденник роботи станції (відділення, об’єднання) швидкої медичної допомоги 115-1/o

185. Зошит обліку роботи вдома дільничної (патронажної) медичної сестри (акушерки) 116/о

186. ЖУРНАЛ реєстрації прийому викликів та їх виконання відділенням екстреної та планово-консультативної допомоги 117/o

187. Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду 122/о

188. Протокол обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів 122-1/o

189. Медична довідка про проходження обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів 122-2/o

190. Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних довідок про проходження обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів 122-3/o

191. Картка особи, яка підлягає медичному огляду 123/о

192. Медична довідка для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи 127/о

193. Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних довідок для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи 127-1/о

194. Контрольний журнал реєстрації групи крові і резус-приналежності 127-2/o

195. Журнал обліку роботи кабінету інфекційних захворювань 128/о

196. Протокол медичного огляду для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння 129/о

197. Журнал реєстрації медичних оглядів для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння 129-1/о

198. Карта обліку диспансеризації 131/о

199. Карточка хворого цукровим діабетом 132/о

200. МЕДИЧНА ДОВІДКА про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників центральних органів виконавчої влади, а також голів місцевих державних адміністрацій 133/o

201. Журнал реєстрації виданих (отриманих) банків медичних довідок про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників цнтральних органів виконавчої влади, а також голів місцевитх державних адміністрацій 133-1/o

202. Карта алергологічного дослідження 134/о

203. Паспорт хворого алергічним захворюванням 135/о

204. Довідка на випадок травматизму на транспорті 136/o

205. СИНАДІАБ Основний інформаційний лист 136-1/o

206. Реєстраційна карта дитини, яка хвора на цукровий діабет 136-2/o

207. КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ ЧИ ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ ПРИ МЕДИЧНОМУ ЗАСТОСУВАННІ 137/o

208. ЖУРНАЛ щозмінного передрейсового та післярейсового медичних оглядів водіїв 137-2/o

209. Журнал обліку передрейсових оглядів водіїв і передзмінних оглядів робочих 139/о

210. Сертифікат про проходження наркологічного огляду 140/о

211. Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків сертифікатів про проходження -наркологічного огляду 140-1/о

212. Свідоцтво про право на проведення передрейсових (післярейсових) медичних оглядів водіїв транспортних засобів 141/о

213. Медична карта огляду водія (кандидата у водії) транспорту 142/о

214. Посвідчення водія про проходження медичної підготовки 143/о

215. Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних посвідчень водія 143-1/о

216. Журнал комісії по медичному огляду водіїв для визначення їх придатності до керування транспортом 144/о

217. Медична карта профілактичного наркологічного огляду 145/о

218. Посвідчення про проходження навчання сучасним методам проведення профілактичних наркологічних оглядів 146/о

219. Довідка для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування 147/o

220. Журнал реєстрації виданих (отриманих) довідок для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування 147-1/o

221. Направлення на добровільне медичне обстеження особи, яка подала заяву про реєстрацію шлюбу 147-2/o

222. Реєстраційна генетична карта 149/o

223. Повідомлення на дитину з вродженими вадами розвитку 149-1/o-03

224. ПОВІДОМЛЕННЯ про дитину з вродженими вадами розвитку (ВВР) та множинними дизморфіями, хромосомною і спадковою патологією 149-2/o

225. реєстраційна карта хворого з порушенням росту, що потребує лікування гормоном росту 149-3/o

226. КАРТА обліку процедур гемодіалізу 150/o

227. Журнал обліку померлих 151/o

228. Журнал обліку новонароджених 152/o

229. Журнал обліку випадків перинатальної смерті 153/o

230. Термінове повідомлення про надання медичної допомоги при надзвичайній ситуації 155/o

231. Термінове повідомлення про надання медичної допомоги при надзвичайній ситуації (НС) (уточнене, або заключне) 155-1/o

232. Журналу обліку надання медичної допомоги при надзвичайних ситуаціях 156/o

233. Реєстраційна карта хворого з хронічною хворобою нирок (ХХН) або трансплантованою ниркою 167/o

234. Журнал обліку документації щодо розгляду питання про причинний зв‘язок смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом 168/o

235. Довідка про причинний зв‘язок смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом 168-1/o

236. Акт визначення причинного зв‘язку смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом 168-2/o

237. СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН № 3 168-3/o

238. Журнал протоколів проведення імунохроматографічного дослідження швидкими тестами (CITO TEST) 498-3/o

239. Повідомлення про вагітну, в крові якої виявлені антитіла до ВІЛ 501-1/o

240. Повідомлення про закінчення вагітності у ВІЛ-інфікованої жінки 501-2/o

241. Повідомлення про взяття на облік та уточнення інфекційного статусу дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою 501-3/o

242. Реєстраційна карта ВІЛ-інфікованої особи 502-1/o

243. Повідомлення про зміни в Реєстраційній карті ВІЛ-інфікованої особи 502-2/o

244. Повідомлення про результати сероепідеміологічного моніторингу поширення ВІЛ 502-3/o

245. Журнал обліку антиретровірусних препаратів в закладах охорони здоров’я 510/o

246. Журнал обліку антиретровірусних препаратів у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров’я 510-1/o